신청자 성명
연락처(집/회사)
02
031
032
033
041
042
043
050
051
052
053
054
055
060
061
062
063
064
070
-
-
연락처(휴대폰)
010
011
016
017
018
019
-
-
이메일
입학대학
Ex) University of Washington. 혹은 미정
비자종류
Ex) J-1, F-1 혹은 관광비자등
건강상태
좋다
나쁘다
과거상병
있음
없음
출국상태
출국전
해외체류중
출국날짜
기간-
"정확한 보험료산출을 위해 "추가문의사항" 란에 보험가입자(들)의 생년월일을 적어주세요"
추가문의사항
왼쪽의 글자를 입력하세요.
